Đóng phí bảo hiểm đều đặn, nhưng khi mắc ung thư, người phụ nữ bị từ chối bồi thường 1 tỷ đồng vì "mua thuốc ngoài bệnh viện"

Người phụ nữ Trung Quốc hai lần bị từ chối bồi thường vì cùng một nguyên do: Chi phí thuốc không mua tại nhà thuốc bệnh viện thuộc điều khoản miễn trừ.

Ba năm trước, khi phát hiện mắc ung thư vòm họng, chị Lý (trú tại Thành Đô, Trung Quốc) như sụp đổ. Mái tóc rụng dần sau mỗi đợt hóa – xạ trị, những đêm mất ngủ, cơ thể đau nhức, và chi phí điều trị ngày càng chồng chất. “Nếu không có cha mẹ giúp đỡ, chắc tôi đã không thể đi tiếp,” chị nghẹn ngào nói.

Điều khiến chị cảm thấy an lòng là cha mình đã sớm mua bảo hiểm sức khỏe cho con gái. Năm 2017, ông đứng tên mua gói “Thái Khang Sức Khỏe Tôn Hưởng” của Công ty bảo hiểm nhân thọ Thái Khang, kèm theo một hợp đồng bảo hiểm niên kim. Phí bảo hiểm được trích tự động từ tài khoản ngân hàng mỗi năm, với niềm tin rằng nếu chẳng may xảy ra rủi ro, con gái ông sẽ được hỗ trợ phần nào chi phí điều trị.

Thế nhưng khi căn bệnh thực sự ập đến, con đường đòi bồi thường bảo hiểm lại trở nên gian nan hơn bao giờ hết.

Trong quá trình điều trị, bác sĩ kê cho chị Lý một loại thuốc không có sẵn trong nhà thuốc bệnh viện, buộc chị phải tự bỏ tiền mua bên ngoài theo đơn bác sĩ. Tính đến giữa năm 2023, chi phí thuốc ngoài viện của chị đã vượt 200.000 nhân dân tệ (khoảng 740 triệu đồng).

Khi nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường, công ty bảo hiểm từ chối chi trả, với lý do: “Chỉ bồi thường chi phí trong thời gian nằm viện, không bao gồm thuốc mua ngoài.”

Theo hợp đồng, điều khoản miễn trừ ghi rõ: “Chi phí thuốc không mua tại nhà thuốc bệnh viện, thuốc không theo đơn bác sĩ hoặc thuốc được kê vượt quá 30 ngày” sẽ không được bồi thường. Phía công ty cho rằng chỉ cần rơi vào một trong ba trường hợp là có thể từ chối chi trả.

Tuy nhiên, luật sư đại diện của chị Lý phản bác: “Tất cả thuốc đều có đơn bác sĩ và không vượt thời hạn quy định, nên không thuộc diện miễn trừ. Hơn nữa, theo quy định pháp luật, khi điều khoản mẫu gây tranh cãi, phải được giải thích theo hướng có lợi cho người được bảo hiểm.”

Sau nhiều tháng thương lượng bất thành, chị Lý đã khởi kiện Công ty bảo hiểm nhân thọ Thái Khang, yêu cầu bồi thường tổng cộng 270.000 nhân dân tệ (khoảng 1 tỷ đồng), bao gồm chi phí thuốc ngoài viện và viện phí.

Cuối năm 2023, tòa án đứng ra hòa giải, kết quả là Thái Khang Nhân Thọ đồng ý chi trả hơn 170.000 nhân dân tệ (khoảng 630 triệu đồng), trong đó phần lớn là chi phí thuốc mua ngoài viện. Theo thỏa thuận hòa giải, công ty vẫn tiếp tục chịu trách nhiệm bảo hiểm cho chị Lý, ngoại trừ một số bệnh lý như cao huyết áp, tiểu đường và các biến chứng liên quan.

Tuy nhiên, hai năm sau, bệnh ung thư của chị Lý tái phát và di căn sang gan. Từ tháng 5 đến tháng 7 năm 2025, theo chỉ định của bác sĩ, chị tiếp tục mua hai loại thuốc điều trị ngoài viện trị giá hơn 60.000 nhân dân tệ. Nhưng lần này, khi nộp hồ sơ bồi thường, Thái Khang Nhân Thọ lại từ chối.

“Cũng là thuốc ngoài viện, cũng theo đơn bác sĩ – năm 2023 họ từng bồi thường, giờ lại nói không được,” chị nói. “Tôi không hiểu nổi tại sao lại có hai kết quả khác nhau cho cùng một vấn đề.”

Hiện, phía Công ty bảo hiểm Thái Khang vẫn chưa có phản hồi chính thức về trường hợp này.

Theo Toutiao