Trường hợp nào được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh?

Người tham gia bảo hiểm y tế có thể được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong nhiều trường hợp cụ thể, theo quy định tại các nghị định hiện hành.

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) hiện nay, quỹ BHYT sẽ chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh nếu chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Theo Nghị định 73/2024/NĐ-CP, mức lương cơ sở hiện nay là 2.340.000 đồng. Như vậy, nếu người bệnh khám chữa bệnh có tổng chi phí dưới 351.000 đồng/lần (tương đương 15% mức lương cơ sở) thì quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% trong phạm vi quyền lợi được hưởng.

Điều này đồng nghĩa với việc nếu chi phí khám chữa bệnh/lần dưới 351.000 đồng thì người bệnh không phải đồng chi trả.

Không chỉ các trường hợp khám chữa bệnh có chi phí thấp, những nhóm đối tượng đặc biệt được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, bao gồm:

Đối tượng theo quy định tại các khoản 3, 4, 5, 8, 9, 11, 17 và 20 Điều 3 của Nghị định 146 như người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo, người có công với cách mạng, người cao tuổi, người khuyết tật nặng...

Một số nhóm ưu tiên được chi trả 100% và không giới hạn tỉ lệ thanh toán thuốc, vật tư, kỹ thuật, gồm:

Người hoạt động cách mạng trước ngày 1-1-1945.

Người hoạt động cách mạng từ 1-1-1945 đến trước ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.

Bà mẹ Việt Nam anh hùng.

Thương binh (kể cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31-12-1993) và người hưởng chính sách như thương binh có tỉ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên.

Bệnh binh và người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỉ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên.

Thương binh, bệnh binh điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.

Trẻ em dưới 6 tuổi.

Ngoài các nhóm đối tượng nêu trên, người dân khi khám chữa bệnh tại tuyến xã cũng được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí, không phân biệt đối tượng.

Đáng chú ý, người tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên, nếu có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở (tức 14.040.000 đồng) cũng sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% các chi phí phát sinh vượt ngưỡng, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

Các trường hợp còn lại sẽ được quỹ BHYT chi trả theo tỉ lệ 40%, 60%, 80% theo quy định hiện hành.

Việc thanh toán 100% chi phí trong những trường hợp cụ thể còn góp phần tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, khuyến khích người dân tham gia BHYT đầy đủ và liên tục. Để đảm bảo quyền lợi, người dân nên nắm rõ thông tin, lưu giữ đầy đủ giấy tờ chứng minh thời gian tham gia BHYT và thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy định.