Bộ Y tế chỉ đạo khẩn vụ điều dưỡng làm sai chỉ định, bé 13 tháng tuổi tử vong

Liên quan sự việc bé 13 tháng tuổi ở Tây Ninh tử vong, Bộ trưởng Y tế ngày 18/8 đã có chỉ đạo khẩn đề nghị Sở Y tế và Bệnh viện Đa khoa Tây Ninh khẩn trương lập hội đồng rà soát quy trình kỹ thuật chuyên môn, chăm sóc bệnh nhi.

Liên quan vụ bé 13 tháng tuổi ở Tây Ninh tử vong, trao đổi với VietNamNet ngày 18/8, lãnh đạo Cục Quản lý Khám chữa bệnh (Bộ Y tế) cho biết đã nắm được thông tin qua truyền thông và có văn bản yêu cầu Sở Y tế Tây Ninh chỉ đạo các bên liên quan báo cáo sự việc này.

Đây là "tai biến y khoa"

Ông Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh, gọi đây là "tai biến y khoa", do đó đề nghị Bệnh viện Đa khoa Tây Ninh căn cứ vào Điều 100 và Điều 101 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh để kết luận về việc xác định người hành nghề có hay không có sai sót chuyên môn kỹ thuật, làm cơ sở để giải quyết tranh chấp (nếu có).

Bộ Y tế cũng đề nghị Sở Y tế, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tây Ninh liên hệ, tổ chức gặp gỡ động viên chia sẻ đối với gia đình người bệnh, phối hợp với cơ quan bảo hiểm và các đơn vị liên quan có phương án giải quyết hợp tình, hợp lý.

Cùng đó, Bộ Y tế đề nghị Sở Y tế Tây Ninh khẩn trương thành lập hội đồng chuyên môn rà soát tất cả các quy trình kỹ thuật chuyên môn, quy trình chăm sóc đã thực hiện trên người bệnh từ lúc nhập viện đến khi xảy ra tai biến gây tử vong, đặc biệt trong chẩn đoán xác định và chỉ định điều trị khí dung adrenalin cho trẻ em theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Trong cuộc họp ngày 16/8, lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tây Ninh cho biết qua rà soát, kiểm tra quy trình điều trị với bệnh nhi này phát hiện bác sĩ tại Khoa Nhiễm chỉ định phun khí dung thuốc adrenalin nhưng điều dưỡng lại tiêm thuốc cho bệnh nhi. Điều này đồng nghĩa điều dưỡng dùng thuốc sai đường, không phải nhầm thuốc.

Khi thấy tình trạng bé chuyển biến nặng, bệnh viện đã chuyển bệnh nhi đến một bệnh viện ở TPHCM. Tuy nhiên, bé đã ngưng tim trong quá trình chuyển viện, sau đó tử vong.

Nhầm liều, nhầm thuốc là sự cố thường gặp trong dược lâm sàng

Sự cố y khoa là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong và tổn thương hàng đầu trên thế giới. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Cục Quản lý Khám chữa bệnh năm 2022, thống kê gần 100.000 sự cố y khoa được 540 bệnh viện (gồm các tuyến, tư nhân và công lập) ghi nhận qua các năm. Trong số này, có tới 50.100 sự cố được bệnh viện tuyến tỉnh báo cáo; gần 13.000 sự cố y khoa tại bệnh viên trực thuộc Bộ (tuyến Trung ương).

Sự cố gặp nhiều nhất trong dược lâm sàng ở nước ta là nhầm liều, chiếm 20% tổng số sự cố về thuốc tại bệnh viện tuyến Trung ương và 18,5% tổng sự cố về thuốc tại bệnh viện tuyến tỉnh.

Riêng tại bệnh viện tuyến huyện, nhầm thuốc là sự cố gặp nhiều nhất với 23,7%; nhầm liều là sự cố xếp thứ 2 với 10%.

Sai đường dùng thuốc là một trong những sai sót thường gặp trong thực hành sử dụng thuốc. Cách đây không lâu, một điều dưỡng Bệnh viện Đa khoa Đông Anh (Hà Nội) làm sai y lệnh, thay vì cho trẻ uống thuốc Kaliclorid 10% (2,5 ml) thì nữ điều dưỡng lại tiêm tĩnh mạch. Trẻ sau đó diễn biến nặng, chuyển tuyến trên cấp cứu nhưng tử vong. 

Nguyên nhân nào khiến cán bộ y tế sai sót trong dùng thuốc?

Có nhiều nguyên nhân khiến cán bộ y tế sai sót trong dùng thuốc với bệnh nhân. Một báo cáo của Bệnh viện Từ Dũ (TPHCM) chỉ ra, sự quá tải và mệt mỏi trong công việc, thiếu kinh nghiệm hoặc không được đào tạo đầy đủ, đúng chuyên ngành là một vài nguyên nhân.

Việc trao đổi thông tin không rõ ràng giữa các cán bộ y tế (như chữ viết xấu, kê đơn bằng miệng)... cũng là nguyên nhân được chỉ ra. 

Ngoài ra, còn có các yếu tố về môi trường như thiếu ánh sáng, quá nhiều tiếng ồn hay thường xuyên bị gián đoạn công việc; số lượng thuốc dùng cho một người bệnh nhiều; sử dụng nhiều chủng loại thuốc và nhiều dạng dùng (như thuốc tiêm) gây ra nhiều sai sót liên quan đến thuốc...