Ai thuộc diện khám chữa bệnh ‘trái tuyến’ được bảo hiểm y tế chi trả 100%?

Theo quy định đang áp dụng, một số trường hợp dù khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% mức hưởng.

"Trái tuyến" là khi người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, không có giấy chuyển tuyến theo quy định. Thông thường, trường hợp này sẽ không được chi trả BHYT. 

Tuy nhiên, một số trường hợp dù khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được quỹ BHYT chi trả 100% mức hưởng.

Khi nào được coi là trái tuyến?

Trường hợp "trái tuyến" được hiểu là khi người có thẻ BHYT tự đến khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, và không có giấy chuyển tuyến theo quy định.

Theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh mới, từ ngày 1-1-2025, hệ thống khám chữa bệnh được chia thành 3 cấp chuyên môn là cấp ban đầu - cấp cơ bản - cấp chuyên sâu (thay vì 4 tuyến trung ương - tỉnh - huyện - xã như trước). Tùy từng cấp, bệnh nhân có những quyền lợi khác nhau về mức chi trả BHYT.

Như quy định khi khám chữa bệnh BHYT, người bệnh cần thăm khám ban đầu tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ BHYT. 

Trong trường hợp cơ sở y tế không đáp ứng chuyên môn điều trị, cán bộ y tế sẽ cấp giấy chuyển viện, giới thiệu người bệnh đến cơ sở y tế tuyến trên liền kề - theo quy định hiện nay là cấp cơ bản.

Tương tự, khi cấp cơ bản vẫn không đáp ứng điều trị, người bệnh sẽ được cấp giấy chuyển viện đến cấp chuyên sâu. Khi có giấy chuyển viện, người bệnh mới được hưởng tối đa mức hưởng BHYT ghi trên thẻ.

Trường hợp không chuyển viện đúng quy định, khám chữa bệnh trái tuyến, người bệnh có thể bị giảm mức hưởng hoặc không được thanh toán, đặc biệt là khi khám bệnh ngoại trú.

Những trường hợp trái tuyến được chi trả bảo hiểm y tế

Tuy nhiên, theo quy định mới, người tham gia BHYT dù không đúng tuyến (tức không có giấy chuyển tuyến) sẽ được hưởng 100% mức hưởng trong những trường hợp sau:

Người bệnh khi đi khám chữa bệnh tại cơ sở tuyến cơ bản hoặc tuyến chuyên sâu mà được chẩn đoán xác định mắc một trong 62 loại bệnh hiếm hoặc bệnh hiểm nghèo theo danh mục Bộ Y tế ban hành sẽ được hưởng 100% mức hưởng BHYT, kể cả khi không có giấy chuyển tuyến.

Danh mục bao gồm các nhóm bệnh nặng như: ung thư, bệnh lý thần kinh, tim mạch, dị tật bẩm sinh, rối loạn chuyển hóa, kháng thuốc lao, ghép tạng,...

Theo hướng dẫn của BHYT, "100% mức hưởng" nghĩa là người bệnh được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ theo mức hưởng ghi trên thẻ BHYT (có thể là 80%, 95% hoặc 100% chi phí khám chữa bệnh, tùy đối tượng). Không phải người bệnh được chi trả 100% chi phí điều trị.

Nếu tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện cấp chuyên sâu, không thuộc các trường hợp trong danh mục Bộ Y tế quy định, người bệnh gần như không được thanh toán chi phí điều trị ngoại trú.

Chỉ khi nhập viện điều trị nội trú, nhóm này thường được chi trả 40% mức hưởng BHYT với các loại thuốc, vật tư y tế, hoặc dịch vụ nằm trong danh mục bảo hiểm.

Ngoài ra, người bệnh sẽ được hưởng 100% mức BHYT trong các trường hợp:

Khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký ban đầu ở bất kỳ địa phương nào trong cả nước (xóa bỏ giới hạn hành chính).

Điều trị nội trú tại các cơ sở tuyến cơ bản trên toàn quốc.

Khám chữa bệnh tại các cơ sở từng được xác định là tuyến huyện trước ngày 1-1-2025.

Khi cấp cứu, người bệnh được khám chữa tại bất kỳ cơ sở y tế nào cũng được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, kể cả trái tuyến.

Người khám tại cơ sở y tế cấp ban đầu (trạm y tế, phòng khám quân dân y, trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám chữa bệnh...), nội trú ở cơ sở y tế cấp cơ bản... cũng được hưởng 100%.

Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú tại tuyến chuyên sâu cũng được hưởng 100% mức hưởng BHYT.