Từ 15/8, loạt trường hợp đặc biệt sẽ được thanh toán BHYT dù chưa có thẻ: Riêng 3 trường hợp sau được áp dụng ngay từ tháng này

Nghị định 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ mới đây đã quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT). Nghị định sẽ có hiệu lực từ 15/8/2025 và một số điều khoản sẽ có hiệu lực từ 1/7/2025.

Quy định cũ tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp như chưa có thẻ, mất thẻ, sai thông tin thẻ chưa được quy định cụ thể, gây khó khăn trong thực tiễn xét duyệt thanh toán BHYT.

Tuy nhiên, Nghị định 188/2025/NĐ-CP đã bổ sung quy định các trường hợp được thanh toán bảo hiểm y tế dù chưa có thẻ/chưa xuất trình thẻ tại gồm:

(1) Trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT

Khoản 2 Điều 37 (căn cứ theo Điều 70 Nghị định 188, Điều 37 có hiệu lực từ 15/8/2025) quy định: Trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT nhưng có giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh thì được làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT và được quỹ BHYT thanh toán đầy đủ trong phạm vi quyền lợi như người có thẻ.

(2) Người đang chờ cấp lại, đổi hoặc điều chỉnh thông tin thẻ

Khoản 3 Điều 37 nêu rõ: Người đang chờ cấp lại, đổi thẻ hoặc điều chỉnh thông tin được sử dụng giấy hẹn do cơ quan BHXH cấp và giấy tờ chứng minh nhân thân để khám chữa bệnh BHYT và được thanh toán theo đúng quyền lợi.

(3) Người cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong chưa xuất trình được thẻ

Khoản 1 Điều 54 (theo Điều 70 Nghị định 188, Điều 54 có hiệu lực từ 01/7/2025) quy định: Người trong tình trạng mất ý thức, tử vong hoặc cấp cứu khẩn cấp chưa xuất trình được thẻ vẫn được thanh toán nếu cơ sở khám chữa bệnh xác minh được thông tin tham gia BHYT.

(4) Người có thẻ BHYT bị mất, hỏng, sai thông tin nhưng chưa được điều chỉnh

Cũng theo khoản 1 Điều 54, người đã tham gia BHYT nhưng thẻ bị mất, sai thông tin hoặc chưa cập nhật vẫn được thanh toán sau khi xác minh đúng mã số BHYT.

(5) Người thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ

Khoản 1 Điều 54 quy định thêm: Người đã có tên trong danh sách tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng, dù chưa được cấp thẻ, vẫn được thanh toán chi phí khám chữa bệnh nếu có xác nhận từ cơ quan BHXH.

Điều kiện xác minh và thanh toán

Để có thể được thanh toán BHYT dù chưa có thẻ, người bệnh trong các trường hợp trên cần:

- Xuất trình giấy tờ tùy thân, giấy chứng sinh, giấy hẹn hoặc các tài liệu xác minh.

- Cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH xác nhận được mã số BHYT hợp lệ.

- Việc thanh toán thực hiện theo mức hưởng BHYT tương ứng với đối tượng.