Thay đổi lớn về quyền lợi BHYT với bệnh nhân ngoại trú trái tuyến

Người bệnh BHYT khám ngoại trú trái tuyến được quỹ chi trả theo lộ trình, thay vì phải tự thanh toán như trước.

Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ chi tiết lộ trình thực hiện và tỉ lệ mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú; khám chữa bệnh theo yêu cầu theo quy định tại Luật BHYT sửa đổi.

So với trước, khi chưa có Nghị định 188, người bệnh đi khám ngoại trú trái tuyến tại tuyến tỉnh hoặc trung ương (không giấy chuyển tuyến) phải tự chi trả toàn bộ chi phí, ngoại trừ một số trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú. Đơn cử, Luật BHYT 2014 quy định quỹ chỉ chi trả 40% chi phí nội trú tại tuyến trung ương, còn khám ngoại trú trái tuyến người bệnh phải tự trả toàn bộ.

Theo quy định hiện hành, người có thẻ BHYT đi khám ngoại trú tại cơ sở y tế cấp cơ bản dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% mức hưởng, trừ những bệnh viện đã được xếp hạng tuyến tỉnh, tuyến trung ương trước thời điểm này.

Từ 1-7-2026, quỹ BHYT chi trả 50% mức hưởng đối với trường hợp khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản từ 50 đến dưới 70 điểm, cũng như tại các cơ sở từng được xếp tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương. Người khám ngoại trú tại cơ sở chuyên sâu trước đây được xác định là tuyến tỉnh cũng được thanh toán 50%.

Nhiều thay đổi về quyền lợi BHYT với bệnh nhân ngoại trú trái tuyến

Ngoài ra, nghị định yêu cầu cơ sở y tế kiểm tra quyền lợi, mức hưởng của người tham gia BHYT trước khi kết thúc điều trị, đồng thời người bệnh phải cung cấp thông tin thẻ mới nếu có thay đổi trong quá trình điều trị nội trú.

Quy định mới được đánh giá giúp mở rộng đáng kể quyền lợi cho bệnh nhân BHYT, đặc biệt với khám ngoại trú trái tuyến, đồng thời bảo đảm chi trả kịp thời và đúng quyền lợi trong mọi trường hợp.

Nghị định 188 quy định người có thẻ BHYT khi khám, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ BHYT chi trả chi phí trong phạm vi và mức hưởng theo luật. Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ yêu cầu (ví dụ khám giáo sư, phòng dịch vụ) và mức BHYT thanh toán, người bệnh phải tự trả cho cơ sở y tế.

Các bệnh viện có trách nhiệm bảo đảm nhân lực, điều kiện chuyên môn, đồng thời công khai và thông báo trước cho người bệnh những khoản chi phí ngoài phạm vi được hưởng.

Trước đây, BHYT không chi trả cho dịch vụ theo yêu cầu, bệnh nhân phải tự thanh toán toàn bộ. Quy định mới giúp người bệnh vẫn được hưởng quyền lợi từ thẻ BHYT, thay vì mất hoàn toàn như trước.

Chính sách này được đánh giá là bước tiến, xóa "khoảng trống" quyền lợi đối với loại hình khám dịch vụ đang ngày càng phổ biến, đồng thời mở rộng lựa chọn và bảo vệ tốt hơn quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT.