Người mua bảo hiểm sức khỏe lưu ý: Công ty từ chối chi trả trong trường hợp này

Dù bảo hiểm sức khỏe mang lại lớp bảo vệ tài chính quan trọng, không phải lúc nào công ty bảo hiểm cũng đồng ý chi trả. Dưới đây là các trường hợp phổ biến mà khách hàng cần nắm rõ để tránh rủi ro.

Chưa đáp ứng thời gian chờ

Thời gian chờ là khoảng thời gian từ khi hợp đồng có hiệu lực đến lúc quyền lợi bảo hiểm được áp dụng. Nếu sự kiện bảo hiểm xảy ra trong thời gian này, khách hàng sẽ không được bồi thường.

Tai nạn: hiệu lực ngay sau khi ký hợp đồng.

Bệnh thông thường: 30 ngày.

Bệnh mãn tính hoặc bệnh có sẵn: 365 ngày.

Thai sản: 270–365 ngày.

Quy định này nhằm ngăn ngừa tình trạng mua bảo hiểm để trục lợi ngay sau khi phát sinh bệnh.

Thiếu hóa đơn VAT

Hóa đơn VAT là chứng từ bắt buộc để xác minh chi phí khám chữa bệnh hợp lệ. Nếu khám tại phòng khám tư nhân không xuất hóa đơn đỏ, hoặc khách hàng quên lấy hóa đơn, đơn vị bảo hiểm có quyền từ chối chi trả. Nhiều trường hợp dù có giấy ra viện nhưng thiếu hóa đơn hợp lệ vẫn bị từ chối quyền lợi.

Nộp hồ sơ quá hạn

Hồ sơ bồi thường thường phải nộp trong vòng 1 năm kể từ ngày phát sinh chi phí. Nếu khách hàng nộp trễ, bảo hiểm có quyền từ chối giải quyết. Điều này cho thấy việc lưu trữ và hoàn thiện hồ sơ ngay sau khi điều trị là rất quan trọng.

Tử vong do tự tử

Trong vòng 2 năm đầu tiên kể từ khi hợp đồng có hiệu lực, nếu người được bảo hiểm tử vong do tự tử, công ty bảo hiểm sẽ không chi trả, theo quy định tại Điều 40 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022.

Tử vong hoặc thương tật do cố ý

Nếu tai nạn xảy ra do lỗi cố ý của người được bảo hiểm, hoặc có sự sắp đặt từ bên mua bảo hiểm/người thụ hưởng nhằm trục lợi, quyền lợi bồi thường sẽ bị hủy. Đây là điều khoản quan trọng nhằm ngăn ngừa gian lận bảo hiểm.

Tử vong do thi hành án

Nếu người được bảo hiểm tử hình theo quyết định pháp luật, công ty bảo hiểm không chi trả cho bất kỳ ai thụ hưởng.

Toa thuốc không hợp lệ

Chỉ toa thuốc được ký tên, đóng dấu bởi bác sĩ có thẩm quyền mới được chấp nhận. Ngoài ra, thuốc phải được mua trong vòng 5 ngày kể từ ngày kê toa để đảm bảo tính chính xác. Những toa viết tay không dấu hoặc không kèm hồ sơ khám bệnh thường bị từ chối.

Toa thuốc kê thực phẩm bổ sung

Vitamin, khoáng chất, thực phẩm chức năng, nước muối sinh lý, xịt mũi… không được coi là thuốc điều trị bệnh, không nằm trong danh mục chi trả. Vì vậy, nếu hóa đơn có các khoản này, công ty bảo hiểm sẽ loại trừ khi bồi thường.

Một số trường hợp khác thường bị loại trừ

Ngoài những tình huống phổ biến trên, bảo hiểm sức khỏe cũng không chi trả nếu chi phí y tế phát sinh từ:

Điều trị nghiện rượu, ma túy, chất kích thích.

Thẩm mỹ, phẫu thuật chỉnh hình không do tai nạn.

Tham gia các hoạt động nguy hiểm như đua xe, leo núi mạo hiểm mà không có thỏa thuận bảo hiểm riêng.

Các bệnh truyền nhiễm nghiêm trọng nếu phát sinh trong vùng dịch nhưng chưa được công bố nằm trong phạm vi chi trả.

Việc nắm rõ các điều khoản loại trừ giúp khách hàng chủ động phòng tránh rủi ro, đảm bảo quyền lợi chính đáng khi tham gia bảo hiểm sức khỏe. Khi ký hợp đồng, nên đọc kỹ điều khoản, giữ lại đầy đủ chứng từ, hóa đơn và tuân thủ quy định để không mất quyền lợi một cách đáng tiếc.